Вялотекущая шизофрения

Материал из Викитаки

(Различия между версиями)

Текущая версия

Вялотекущая шизофрения — форма шизофрении с крайне слабой степенью прогредиентности процесса, клинический диагноз, нашедший применение в практике советской и российской психиатрии.

Содержание

1 История
2 Симптомы
3 Классификация и постановка диагноза
4 Лечение
5 Вялотекущая шизофрения в искусстве
6 Литература
7 См. также
8 Ссылки

История

Исследования в этом направлении начал известный психиатр Э. Блейлер в 1896 году. Изначально вялотекущая шизофрения была описана как «легкие формы гебефрении» в 1902 году профессором В. П. Сербским и в 1905 году — как «вялотекущее раннее слабоумие» психиатром Э. В. Эриксоном. Свой вклад в изучение проблемы внесли и западные исследователи — Г. Майер (1908), Ц. Паскаль (1911) и К. Ясперс(1913). Впервые термин был использован для дифференциальной диагностики детской и подростковой шизофрении в 1933 году советским психиатром Г. Е. Сухаревой, как отдельная форма шизофрении описана в работах Р. А. Наджарова (1955), однако наиболее полно проблема нашла свое отражение в трудах профессора А. В. Снежневского (1969 год), после публикации которых диагноз собственно и стал широко применяться во врачебной практике в СССР.

Симптомы

Вялотекущая шизофрения чаще всего начинает проявляться в юношеском возрасте, однако отчетливые проявления могут обнаруживаться и позднее. Медленное, многолетнее развитие заболевания сопровождается постепенно нарастающими деформациями личности пациента. Тем не менее многие из них в состоянии поддерживать достигнутый уровень социальной адаптации в течение всей жизни. Таких больных обычно очень много среди близких родственников больных другими формами шизофрении. Существует обоснованное подозрение, что шизотипический больной обладает генетической предрасположенностью к шизофрении. Вероятно это характерологический фенотипический вариант шизофренного генотипа, который в силу нахождения в благоприятной социальной обстановке не декомпенсировался, демонстрируя лишь субпсихотические проявления. В стрессовых ситуациях больные могут декомпенсироваться, о чем свидетельствует и относительно высокая суицидоопасность, и давать (обычно кратковременные) психотические симптомы. Грань между вялотекущей и «обычной» шизофренией довольно тонка. Для вялотекущей шизофрении характерно преобладание в клинической картине неврозоподобных или психопатоподобных расстройств. В первом случае отмечаются астенические состояния с полярной сменой болезненных проявлений, например, гиперестезия — гипестезия, истероидные состояния с трансформацией истерических проявлений в телесной сфере — истералгии, спазмы, тремор и др.; обсессивно-фобические состояния, при которых наблюдается последовательные трансформации фобий от простых к генерализованным, сопровождающееся ритуальным поведением, утрачивающим прежнюю аффективную окраску; ипохондрические состояния, характеризующиеся переходом от невротической и сверхценной ипохондрии к сенестоипохондрии; деперсонализационные состояния со стойким видоизменением сознания, явлений аутопсихической деперсонализации — отчуждение высших эмоций, сознание собственной психической измененности.

Классификация и постановка диагноза

Диагноз может быть поставлен на основании присутствия в анамнезе на протяжении двух и более лет не менее чем четырех из следующих признаков в любых сочетаниях:

ограниченные и не всегда адекватные ситуации общения эмоциональные проявления, вызывающие у окружающих ощущение холодности и недоступности больных
странное, эксцентричное или чудаковатое поведение и внешний вид
узость круга общения, тенденция к уходу от социальных контактов
странные взгляды или метафизичность мышления, определяющие поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами
недоверчивость, подозрительность или параноидные представления
синтонные относительно собственной личности навязчивые размышления, часто дисморфофобического, сексуального или агрессивного содержания
необычные ощущения, включая соматосенсорные, иллюзии, переживания деперсонализации и дереализации
расплывчатое, обстоятельное, метафорическое и часто стереотипное мышление, проявляющееся в странностях речи и не достигающее степени отчетливой разорванности
периодические транзиторные субпсихотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или иными галлюцинациями и бредоподобным содержанием, возникающие, как правило, спонтанно, без экзогенного фактора

Кроме этого в течение всего времени состояние не должно отвечать общим критериям для шизофрении.

Проблема классификации

Проблема клинической классификации вялотекущей шизофрении имеет много общего с проблемой классификации шизофрении как таковой и дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями. В настоящее время например Американская психиатрическая ассоциация не относит вялотекущую шизофрению, как и различные варианты малопрогредиентной шизофрении, к группе шизофренических расстройств, классифицируя ее как «расстройство личности» то есть психопатию, но следует учитывать, что подобным же образом в США классифицируют и т. н. простую шизофрению (F 20.6 по МКБ-10). Однако данный диагностический казус связан не с некими фундаментальными клиническими различиями, а с особенностями правоприменительной практики в США — при достаточном количестве шизофреников среди клиентов адвокатских контор с финансовой точки зрения совершенно невыгодно признавать их ограниченную дееспособность.

В период прогрессирующей гласности в СССР большое количество спекуляций неспециалистов по данной теме было вызвано тем, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), действующей на настоящее время, вялотекущая шизофрения отсутствует в разделе F20 «Шизофрения» V главы МКБ-10. Однако это не означает, что данного диагноза там нет вообще — просто он располагается в соседнем разделе F21 «Шизотипическое расстройство» и классифицируется как одна из форм подобных расстройств. Согласно официальному комментарию ММА им. И. М. Сеченова, диагностические критерии шизотипического расстройства личности практически совпадают с принятыми в отечественной психиатрии критериями вялотекущей шизофрении, а «вынесение шизотипических расстройств личности за скобки шизофренического спектра отражает стремление отказаться от „навешивания ярлыка“ психической болезни таким пациентам». Вялотекущую шизофрению отличает от шизоидной психопатии количественно большая выраженность странностей в поведении и мышлении, а от шизофрении — отсутствие основных характерных для нее психотических проявлений. Во врачебной практике провести такое разграничение весьма не просто, из-за чего МКБ-10 прямо не рекомендует широкое использование этой диагностической рубрики.

Вялотекущая шизофрения в МКБ-10

F 21 Шизотипическое расстройство

Этиология и патогенез

Диагноз может рассматриваться как эквивалент латентной, вялотекущей, амбулаторной шизофрении. Определение данной группы расстройств спорно, поскольку шизотипическое расстройство сложно отличить от простой шизофрении и шизоидных расстройств личности. Их можно рассматривать как стойкую декомпенсацию личностных свойств, при этом не всегда под влиянием стресса проявляются признаки шизофрении.

Распространенность

Шизотипические расстройства обнаруживаются как генетический фон (спектр) среди 10-15 % родственников больных шизофренией.

Клиника

Возникновение странных и необъяснимых черт характера в постпубертате и среднем возрасте с неадекватностью поведения, эксцентричностью или холодностью вторично может привести к социальной изоляции. Однако социальная самоизоляция может быть первичной и определяется особой личной философией и убеждениями во враждебности окружения. Стилистика поведения отличается вычурностью и отсутствием логики, следованием собственным эгоистическим установкам. Возникает мифологичность мышления, которая, однако, непонятна в конкретном культуральном контексте. Даже включаясь в состав психоэнергетических и религиозных сект, пациент не находит там себе места в связи с собственной интерпретацией энергетических или духовных переживаний. В речи неологизмы и резонерство. Характерна собственная диета, интерпретация поведения окружающих членов семьи и общества, собственная стилистика одежды, стереотипное творчество.

Диагностика

На протяжении 2 лет постепенно или периодически обнаруживаются 4 признака из перечисленных:

Неадекватный аффект, холодность, отчужденность.
Чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида.
Утрата социальных коммуникаций, отгороженность.
Магическое мышление, странные убеждения, не совместимые с культуральными нормами.
Подозрительность и паранойяльность.
Бесплодное навязчивое мудрствование с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными тенденциями.
Соматосенсорные или другие иллюзии, деперсонализация и дереализация.
Аморфное, обстоятельное, метафорическое или стереотипное мышление, странная вычурная речь, разорванности мышления нет.
Эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз с простой шизофренией и динамикой шизоидного расстройства личности столь сложен, что этого диагноза по возможности избегают.

Терапия

Лечение основано на кратковременном применении нейролептиков и акценте на психотерапии с использованием методов групповой терапии, психоанализе.

Подрубрика включает следующие диагнозы:

латентная шизофрения;
латентная шизофреническая реакция;
неврозоподобная (псевдоневротическая) шизофрения;
психопатоподобная (псевдопсихопатическая) шизофрения;
«бедная симптомами» шизофрения;
предпсихотическая шизофрения;
продромальная шизофрения;
пограничная шизофрения;
шизотипическое личностное расстройство.

Подрубрика исключает следующие диагнозы:

ипохондрическая шизофрения (F 20.8хх1);
сенестопатическая шизофрения (F 20.8хх2);
шизоидное личностное расстройство (F 60.1);
паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений (F 22.03);
паранойяльная шизофрения (F 22.82);
синдром Аспергера (F 84.5).

Практика применения диагноза в советском обществе

Вялотекущая шизофрения, по мнению ряда российских публицистов демократической направленности, систематически диагносцировалась идейным противникам существовавшего в СССР политического режима с целью их принудительной изоляции от общества. До настоящего времени это обстоятельство не нашло юридического подтверждения, поскольку единственным случаем официального признания существования подобной практики было заявление Независимой психиатрической ассоциации России, причем публичное признание данного факта было обязательным условием для принятия данной ассоциации в состав Всемирной психиатрической ассоциации. Справедливости ради следует отметить, что существовавший режим и без этого имел достаточно вполне легальных инструментов для изоляции инакомыслящих. Однако это не означает, что в практике не встречалось врачебных злоупотреблений, связанных с использованием данного диагноза — он достаточно широко применялся коррумпированными медицинскими специалистами для оформления освобождений от срочной службы в армии (т. н. «закос»), а также для освобождения преступников от уголовного наказания с применением к ним мер принудительного лечения.

В годы Перестройки и «демократизации» в определенных кругах советской творческой интеллигенции сформировалось оригинальное восприятие вялотекущей шизофрении как исключительно проявления карательной психиатрии.

Известные по публикациям в прессе лица, которым был поставлен этот диагноз

Отари Квантришвили родился в 1948 году в городе Зестафони Грузинской ССР. В 1966 году был осужден Московским городским судом на девять лет лишения свободы по статье 117 УК РСФСР (изнасилование). В 1970 году с диагнозом «вялотекущая шизофрения» переведен из лагеря в Люблинскую психиатрическую больницу общего режима.
Игрунов, Вячеслав Владимирович — организатор нелегального марксистского кружка, в котором обсуждались вопросы преобразования советского общества. Создал библиотеку нелегальной литературы в Одессе, с группой единомышленников собирая туда произведения классиков начала века, запрещённые книги советских и эмигрантских писателей, а также самиздат. В начале 1970-х годов участвовал в разработке комплексной программы демократических и рыночных реформ. В 2000—2003 депутат Государственной думы третьего созыва, избран по списку «Яблока». Заместитель председателя Комитета по делам Содружества Независимых Государств и связям с соотечественникам. С ноября 2002 — председатель партии СЛОН («Союз людей за образование и науку»).
Обухов, Платон Алексеевич — бывший второй секретарь департамента США МИД России, был завербован английской разведкой в январе 1995 года. С августа того же года по апрель 1996 года он провел 15 сеансов связи из Москвы, во время которых передал сведения, касающиеся государственной безопасности и обороноспособности России. Сотрудники контрразведки задержали дипломата 11 апреля 1996 года во время очередного сеанса связи.
Новодворская, Валерия Ильинична — общечеловек, известный российский "политолог" и "правозащитник" либеральных взглядов. Лидер партии «Демократический Союз».

Примеры историй болезни

Тексты цитируются с необходимыми купюрами по материалам архива Московского института маскотерапии:

Случай № 1

Е. А., 1960 г. р. Миловидная женщина, с крашеными и завитыми волосами. На приеме непрестанно поправляет прическу, прерывает беседу и выходит в коридор, долго смотрится в зеркало, что-то бормочет, меняясь в лице. Движения замедленны, нарочито плавные. Одета тщательно, аккуратно, но странно и безвкусно. На лице избыток косметики. Голос тихий, монотонный. Мимика обеднена. Настроение снижено. Родилась в семье служащих. Бабушка со стороны матери страдала хроническим психическим заболеванием. Старшая сестра состоит на психиатрическом учете с диагнозом: шизофрения, вялотекущая параноидная, ипохондрический синдром. Отец — инженер-электрик, человек упрямый и жестокий. Мать — добрая, заботливая, строгая, требовательная. В детстве Е. была общительной, отличалась эмоциональностью, ранимостью, вспыльчивостью. Перенесла корь, краснуху, ангину. В школе имела друзей, подруг, пела в хоре. Сестры посещали танцы, увлекались мальчиками. Предпочитала мужчин, рано начала половую жизнь, часто меняла партнеров. Успеваемость в эти годы снизилась, окончила среднюю школу, затем бухгалтерские курсы. Работала кассиром. Через короткое время стала рассеянной, теряла документы — объясняла тем, что начальник перегружает ее, не оставляет времени на личную жизнь. Уставала, болела голова, наблюдались головокружения, нарушился сон (просыпалась «разбитой»), теряла в весе, наблюдалось расстройство менструального цикла. После обследования в терапевтическом кабинете выставили диагноз: «диэнцефалит». По словам Е., «летела домой на крыльях», чтобы показать родителям «оправдательную» бумагу с настоящим медицинским диагнозом. Мать стала водить к бабкам, знахарям, экстрасенсам — «на этом я и помешалась», считает пациентка. Перестала общаться даже с сестрой, подолгу стояла перед зеркалом, находила недостатки своей внешности. В начале не нравились темные волосы и глаза, считала, что раньше они были светлые, поэтому мужчины обращали на нее внимание. Свои переживания не скрывала, повторяла вслух: «Это не мои родители — я на них не похожа». Вскоре стала угадывать, даже слышать все, что про нее якобы думают прохожие, а дома — голоса якобы влюбленных в нее мужчин. «Голоса» звучали внутри головы и только для нее. Содержание было приятное — комплименты, ласковые слова, житейские советы, но чаще некто говорил: «Открой дверь, я сейчас приду». Е. погружалась в себя, хорошо понимала, что происходит вокруг, но не могла сопротивляться приказам, которые получала «изнутри». Порой она относилась к слуховым обманам как к «божьему дару», даже в общественных местах не скрывала их. Вскоре была госпитализирована. После выписки появились мысли о том, что когда-то в детстве ей сделали косметическую операцию и полностью изменили ее лицо. С 1984 года трижды с интервалами в два года была стационирована, после чего «располнела, стала одутловатой, обессиленной и отупевшей». Лечилась в стационаре нейролептиками, транквилизаторами, инсулиношоковой терапией. В перерывах устраивалась на подсобную работу. После первой госпитализации «увидела себя в зеркале», осознала, что внешне ей уже не измениться и совершила суицидальную попытку. После третьей выписки в 1987 г. нашла «выход» из положения — обесцветила волосы, сделала химическую завивку, выщипала брови — «понравилась себе», почувствовала значительное улучшение настроения, окончила курсы и работала по специальности в течение 6 лет. В 1993 году вновь наступило ухудшение общего и психического состояния — вялость, апатия, нарушение сна, резкое снижение веса, возобновились обманы слухового и зрительного восприятия — «кордебалет в комнате, и я участница этого кордебалета». Появились новые «голоса», которые Е. описывает как «голоса чертовщины, злые, угрожающие», наводящие страх — «это те голоса, после которых бежишь к врачу и просишь таблеток». Обратились к нам в ноябре 1994 года. При опросе выяснилось, что «зеркальные» нарушения развивались с 15 лет, «даже постыдилась отправить свою фотографию влюбленному в меня мальчику». Уже в 18 лет пыталась с помощью воздержания и голода изменить фигуру. В этом возрасте имело место отрицательное отношение к своему лицу — «прикрывалась» косметикой. С 18 лет и до первой госпитализации не любила (не могла) смотреть на свое отражение. После выписки чаще и дольше подходила к зеркалу, иногда простаивала перед зеркалом несколько часов. Меняла прическу, «хотела стать блондинкой», выщипывала брови, «чтобы светлее нежнее стать». Считает, что «глаза узкие, маленькие, выражение безразличное, взгляд пустой, без эмоций, нос не вздернут, лицо рыхлое, рот микроскопический, прикус неправильный, улыбка некрасивая; грудь была больше, теперь маленькая, изменилась, когда я заболела, талия широкая, живот большой». Призналась, что разделяет критические замечания сестры. Говорила также, что если какая-то женщина нравится ей внешне, сразу же пытается переделать свое лицо под новый стандарт. Жалуется, что не может найти нужную прическу, создать хорошее правильное лицо. С первых же сеансов отмечалось улучшение настроения. К врачу относилась с доверием. Поначалу могла говорить только о себе, о своих страстях и переживаниях. На попытки возразить ей неизменно отвечала: «Вы все врете, хотите успокоить меня». После первого этапа (ноябрь-декабрь 94 г.) портретное сходство интерпретировала так — «похожа на себя в 15 лет, то есть когда я заболела». Сама Е. заметно изменилась внешне и внутренне в сторону большей адекватности. Дома сократились конфликты, содержание болезненных комплексов значительно обеднилось, упростилось, конкретизировалось. Возникла критика к своему психическому состоянию. Е. говорила: «Теперь бывают периоды, когда я сама себе нравлюсь, ощущение внутреннего равновесия, теперь я не выщипываю так сильно в ниточку брови, они мне стали нравиться такими, какие есть». Постепенно восстановилось адекватное восприятие цвета глаз и волос (светло-карие и темно-рыжие). «Временами к вечеру мне кажется, что глаза опять становятся темнее, тогда я чувствую себя хуже». По-другому стала воспринимать и форму глаз: «Сейчас глаза стали круглее, красивее, больше, появились эмоции. У меня лицо было маской. Раньше мне казалось, что рот, губы микроскопические, а теперь можно сказать — хорошенькие, губы полнее стали, но боюсь пока говорить об этом. Сейчас есть соответствие между лицом и внутренним миром — миловидность появилась, добрее стала, терпимее. На меня обращают внимание не так как раньше, ведь раньше меня не было, вернее не было внутреннего стержня, связи внутреннего с внешним». Всего с 1994 по 96 годы было пройдено четыре этапа лечения по 1,5-2 месяца. Перед последним этапом болезненные симптомы отмечались только в предменструальный период — падение настроения, вялость, недооценка собственной внешности. Странные мысли иногда лишь декларировала при внешне неблагоприятной обстановке, они стали признаком дискомфорта, галлюцинаторно-бредовые переживания полностью прекратились, появились манеры и суждения взрослой женщины. После завершения портрета успешно работает, лекарств не принимает, личная жизнь пока неустроена.

Случай № 2

Ж. К. родилась в 1959 году в семье известного адвоката. Беспокойный характер у нее проявился очень рано. В трехлетнем возрасте, когда ее укладывали спать, много раз спрашивала, на месте ли ее игрушки. Уроки делала только на кухне; спала в одной комнате с родителями, боялась темноты. Из-за боязни получить плохую отметку занималась много, до глубокой ночи, даже в выходные отказывалась от развлечений. В университете после зимней сессии сразу начинала тщательно готовиться к летней, лишая себя отдыха.. После родов появился страх: в квартиру может проникнуть вор, когда кто-то из домашних открывает дверь. Она стала часто дежурить у входной двери, поджидая мнимого грабителя. К дочери относилась с неприязнью, даже с ненавистью. Однажды больная нашла, что бриллиант на ее перстне с дефектом; решила, что на него попал солнечный луч и «испортил» камень. Состояние стало ухудшаться: снизилось настроение, появилась бессонница, головные боли, пропал аппетит. Родители обратились к психиатру, поставившему диагноз «шизофрения вялотекущая, неврозоподобная». Теперь всю свою бижутерию и драгоценности стала бдительно охранять: заперла шкафы, загородила их, никого не подпуская. Отказывалась от еды, часто лежала лицом к стене, к ребенку не подходила. До обращения в институт маскотерапии больная уже трижды находилась на длительном стационарном лечении. Тогда она принимала более ста наименований лекарств и их сочетаний в виде таблеток или инъекций, а также атропино-, инсулино-, электрошоковую терапию, лечение хемиошоком (одновременная отмена всех лекарств). В итоге появилась непереносимость большинства психотропных средств. Относительные ремиссии наступали лишь при использовании трициклических антидепрессантов. Но и в периоды улучшения больная продолжала копить и зорко охранять свои драгоценности. В конце концов, она заняла одну из комнат в квартире отца, завела специальные шкафы, установила там сигнализацию. «Ювелирная комната» была заперта несколько лет; мимо ее дверей нужно было проходить по сложному пути, с особой осторожностью, в противном случае у Ж. К. наступали тяжелые приступы агрессии, напряженность иногда длилась неделями. Даже разговоры об этой комнате были под строжайшим запретом — «информация» могла просочиться к возможным грабителям. Первый ночной сеанс принес ощутимые плоды: у больной восстановился сон, а за месяц портретирования она стала нормально питаться, вернулась на работу. Но полного выздоровления пришлось ждать долго — почти полтора года. Трудность заключалась в том, что наша пациентка раздробила комплекс своих переживаний на множество самостоятельных частей и каждый раз как бы приглашала врача преодолевать новый барьер. Работа с больными этого типа чрезвычайно изнурительна, отнимает много времени и сил. Через год Ж. стала приходить на сеансы одна. Вскоре у нее появилась вера в исцеление; впервые в жизни она стала писать стихи, описывала лечение портретом. Быстро совершенствовалась: вскоре она обсуждала свои произведения с известными поэтами, и даже начала публиковаться. Таким образом, лечебный процесс Ж. К. можно разделить на два этапа. На первом больная формулировала множество проблем, нуждающихся в решении, а на втором она констатировала факт их успешно разрешение. Весть о преодолении Ж. К. каждого из ее «барьеров» преподносилась нам неожиданно, как сюрприз, как подарок, праздник! Вначале это радовало, затем утомляло, и когда однажды во время работы с ней ее отец стал благодарить врача по телефону в связи с тем, что наконец открылась «ювелирная комната», у нас едва хватило сил принять это к сведению. После двух упомянутых этапов мы заметили, что больная уже демонстративно фиксирует внимание на улучшении своего состояния, а портрет фактически завершился. Когда мы поделились с нею своим мнением, она широко открыла глаза, покрылась красными пятнами, стала хватать воздух протянутой рукой и упала на ковер, но сознание не потеряла; около пяти минут наблюдалось подергивание мышц, затем все прошло, она сказала, что ей гораздо лучше. Во время приступа она блаженно улыбалась, как бы успокаивая взглядом: не бойтесь, мне хорошо, очень хорошо… Привычка фантазировать, придумывать «чудеса» портретной терапии сохранялась у Ж. еще некоторое время после окончания лечения: то она делилась своими фантазиями с журналистами, то перед телекамерой, то с родственниками, то с больными или случайными посетителями нашего института. К скульптуре у нее было свое особое отношение: ей казалось, что после появления сходства портрет ожил; по временам якобы менялись его объемы, он представлялся ей то злым, то добрым. Портрет был закончен. И основные проблемы Ж. К. были решены.

Лечение

Лечение вялотекущей шизофрении осуществляют психотропными средствами в сочетании с нейролептиками и антидепрессантами в небольших дозах, и с помощью психотерапии. Вялотекущая шизофрения нередко завершается резидуальными состояниями с преобладанием стойких психопатических, обсессивно-фобических, ипохондрических расстройств (псевдопсихопатии, псевдоневрозы). Больные вялотекущей шизофренией, протекающей с преобладанием неврозоподобных расстройств без отчетливых признаков прогредиентности зачастую сохраняют дееспособность.